Bảo hiểm xã hội (“BHXH”) là chính sách nhân văn nhằm bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi bị giảm, mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc qua đời…  Tuy nhiên, thời gian gần đây nhiều vụ vi phạm chính sách pháp luật về BHXH đã được báo chí đề cập đến.  Vụ việc Công an tỉnh Đồng Nai bắt giữ các đối tượng có dấu hiệu trục lợi hàng trăm tỷ đồng từ tiền bảo hiểm tại tỉnh Đồng Nai là một điển hình.  Thực trạng lợi dụng các chế độ chính sách BHXH để trục lợi đã và đang báo động.

Các hành vi lợi dụng BHXH để trục lợi ngày càng tinh vi và phức tạp, không chỉ gây thất thoát cho ngân sách Nhà nước, gây ra bất bình đẳng trong xã hội mà còn ảnh hưởng đến tính công bằng và minh bạch trong việc phân bổ và sử dụng nguồn lực quỹ bảo hiểm, ảnh hưởng đến uy tín của hệ thống bảo hiểm và niềm tin của người dân đối với chính sách an sinh xã hội.

Thế nào là trục lợi bảo hiểm xã hội

Hiện tượng gian lận, trục lợi BHXH đã trở thành vấn nạn gây đau đầu cho các cơ quan quản lý những năm gần đây.  Sau khi Nghị định số 118/2003/NĐ-CP và Thông tư 31/2004/TT-BTC đã hết hiệu lực, cho đến nay vẫn chưa có văn bản nào định nghĩa rõ hành vi trục lợi BHXH.  Có thể hiểu đơn giản: Trục lợi BHXH là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có chủ ý của người tham gia bảo hiểm ngay từ khi tham gia hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm mục đích chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp, cơ quan bảo hiểm mà đáng lý ra họ không được hưởng.

Trục lợi BHXH đi ngược lại với mục tiêu, ý nghĩa nhân văn mà chính sách an sinh xã hội mang đến cho người lao động, điều cốt yếu mà BHXH, bảo hiểm y tế (“BHYT”) hướng tới.  Nguyên nhân chính của hành vi trục lợi BHXH xuất phát từ sự bất cập của hệ thống luật pháp hiện hành.  Các đối tượng lợi dụng những kẽ hở của pháp luật cũng như việc thực hiện pháp luật không nghiêm, thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý mà nảy sinh hành vi gian lận.  Xét dưới góc độ pháp lý, hành vi trục lợi BHXH là hành vi vi phạm pháp luật.  Do đó tùy theo tính chất mức độ vi phạm mà người thực hiện hành vi có thể sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính hay bị truy cứu trách nhiệm hình sự.

Nhận diện những hành vi trục lợi bảo hiểm xã hội thường gặp

Thực tế, tình trạng trục lợi BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (“BHTN”) đã và đang diễn ra ở nhiều nơi, với nhiều thủ đoạn ngày càng tinh vi, phức tạp với nhiều biến tướng.  Có thể nhận diện những chiêu thức trục lợi quỹ BHXH điển hình như sau:

Lập khống, giả mạo hồ sơ thanh toán chế độ ốm đau, thai sản.  Đây là thủ đoạn phổ biến được sử dụng nhằm lừa dối cơ quan chức năng trục lợi lợi ích từ quỹ BHXH, BHYT.  Người vi phạm làm giả giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy ra viện, giấy khám sức khoẻ hoặc sửa chữa, tẩy xóa các loại giấy tờ này hoặc móc nối với cơ sở y tế để được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy ra viện, giấy khám bệnh không đúng quy định làm căn cứ thanh toán tiền trợ cấp ốm đau, thai sản…  Đó là những hành vi vi phạm của người lao động, còn các đối tượng là tổ chức phạm pháp thì có nhiều chiêu thức tinh vi hơn, như mua bán sổ BHXH, nâng lương cao để hưởng các hế độ trợ, cho người đi khám bệnh BHYT nhiều lần, làm giả giấy xác nhận khám chữa bệnh, hồ sơ…

Chiếm dụng bằng cách nợ, trốn đóng BHXH.  Theo quy định, hằng tháng, chậm nhất đến ngày cuối cùng của tháng, đơn vị trích tiền đóng BHXH bắt buộc trên quỹ tiền lương tháng của những người lao động theo mức quy định.  Tuy nhiên, có không ít doanh doanh nghiệp cố tình chây ỳ, chậm đóng nhằm mục đích chiếm dụng tiền BHXH, sử dụng số tiền đó để đầu tư trở lại sản xuất, kinh doanh và chấp nhận nộp phạt vì tổng số tiền phải nộp phạt và lãi chậm đóng BHXH thấp hơn so với lãi suất vay ngân hàng.  Ngoài ra một số doanh nghiệp còn lách luật bằng cách hợp đồng miệng hay ký liên tiếp chuỗi hợp đồng theo thời vụ hoặc chuỗi hợp đồng lao động có thời hạn 01 tháng hoặc kéo dài thời gian thử việc… để không phải đóng BHXH.

Thu gom, mua bán sổ BHXH.  Trường hợp này xảy ra với người lao động đã nghỉ việc.  Lợi dụng hoàn cảnh khó khăn đang rất cần tiền và cả sự thiếu hiểu biết của người lao động, đối tượng đã thu mua lại sổ BHXH nhằm hưởng chênh lệch, gây thiệt thòi cho người lao động.  Các đối tượng sau khi thu gom, mua sổ BHXH đã làm giả, lập khống hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp một lần nhằm chiếm đoạt tiền BHXH.  Nhiều đối tượng còn lập hồ sơ giả hoặc làm sai lệch nội dung hồ sơ BHXH, BHTN, dùng hồ sơ giả hoặc hồ sơ đã bị làm sai lệch nội dung lừa dối cơ quan chức năng để hưởng các chế độ bảo hiểm.  Đây là hành vi tự phát vì thế cho nên cơ quan BHXH cũng rất khó kiểm soát.

Gian dối cố tình không khai báo để trục lợi BHTN.  Nhiều người lao động khi có việc làm mới đã không tự động khai báo theo quy định mà vẫn hưởng trợ cấp thất nghiệp.  Đây cũng là trường hợp điển hình và phổ biến nhất trong trục lợi quỹ BHTN.  Hay như tình trạng lao động chủ động xin nghỉ việc để đăng ký hưởng BHTN, người lao động di chuyển từ doanh nghiệp này sang doanh nghiệp khác, nhưng chỉ thời gian hưởng hết trợ cấp thất nghiệp họ lại quay về chỗ cũ….

Trục lợi quỹ BHYT bằng các hành vi tinh vi.  Đây là thực trạng đáng báo động nhất dù rất tinh vi nhưng dễ dàng nhận diện.  Ngoài một số người bệnh có số lượt khám, chữa bệnh cao do bệnh lý và thực hiện theo chỉ định của bác sĩ, không ít trường hợp gia tăng số lượt khám, chữa bệnh do có hành vi trục lợi quỹ BHYT.  Đáng lưu ý, hành vi trục lợi quỹ BHYT không chỉ có người tham gia BHYT mà ngay cả trong các cơ sở khám chức bệnh cũng dùng đủ mọi thủ đoạn tinh vi nhằm trục lợi như chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, sử dụng nhiều thuốc, vật tư y tế giá cao không hợp lý, không phù hợp bệnh lý để hưởng thanh toán BHYT, lập khống hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng… từ đó làm hồ sơ quyết toán nhằm trục lợi.

Hành vi trục lợi bảo hiểm xã hội bị xử lý như thế nào?

Bản chất của hành vi trục lợi BHXH là phạm pháp.  Tùy theo mức độ của hành vi vi phạm sẽ bị xử phạt hành chính theo Nghị định 12/2022/NĐ-CP, hoặc sẽ bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo Điều 214, Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015, sửa đổi bổ sung năm 2017.

Xử phạt hành chính:

Theo Điều 40 Nghị định 12/2022/NĐ-CP quy định hành vi vi phạm quy định về lập hồ sơ để hưởng chế độ BHXH, BHTN.

• Đối với cá nhân: Phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với người lao động có một trong các hành vi: Kê khai không đúng sự thật hoặc sửa chữa, tẩy xóa làm sai sự thật những nội dung có liên quan đến việc đóng, hưởng BHXH, BHTN nhưng chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự, không thông báo cho trung tâm giới thiệu việc làm có việc làm khi đang nhận trợ cấp thất nghiệp;
• Đối với tổ chức: Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với người sử dụng lao động có hành vi làm giả, làm sai lệch nội dung hồ sơ hưởng BHXH, BHTN để trục lợi chế độ BHXH, BHTN nhưng chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự đối với mỗi hồ sơ hưởng BHXH, BHTN làm giả, làm sai lệch nội dung nhưng tối đa không quá 75.000.000 đồng.

Riêng về BHYT, Điều 85 Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định xử phạt hành vi vi phạm về BHYT trong việc lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có hoặc không đúng người bệnh, mức vi phạm có giá trị dưới 1.000.000 đồng thì bị phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng.  Đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 80.000.000 đồng sẽ bị phạt từ 500.000 đồng đến 25.000.000 đồng.  Đối với mức vi phạm có giá trị từ 80.000.000 đồng trở lên sẽ bị phạt từ 25.000.000 đồng đến 30.000.000 đồng.

Ngoài ra buộc nộp lại cho cơ quan BHXH số tiền BHXH, số tiền trợ cấp thất nghiệp, số tiền hỗ trợ học nghề, số tiền hỗ trợ đào tạo, bồi dưỡng, nâng cao trình độ kỹ năng nghề để duy trì việc làm cho người lao động đã nhận do thực hiện hành vi vi phạm mà có.

Truy cứu trách nhiệm hình sự

Trục lợi BHXH có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự.

• Xử lý hình sự trong vi phạm BHXH và BHTN. Tại Điều 214 Bộ luật Hình sự 2015 quy định người nào thực hiện một trong các hành vi gian lận BHXH, BHTN nhằm chiếm đoạt tiền BHXH, BHTN từ 10 triệu đến dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đến dưới 200 triệu đồng thì có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận BHXH, BHTN;

Cụ thể: Phạt tiền từ 20 triệu đến 100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm với các hành vi: Lập hồ sơ giả hoặc làm sai lệch nội dung hồ sơ BHXH, hồ sơ BHTN lừa dối cơ quan BHXH; dùng hồ sơ giả hoặc hồ sơ đã bị làm sai lệch nội dung lừa dối cơ quan BHXH hưởng các chế độ BHXH, BHTN. Phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm đối với các hành vi: Có tổ chức, có tính chất chuyên nghiệp, thủ đoạn tinh vi, tái phạm nguy hiểm chiếm đoạt tiền BHXH, BHTN từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng, gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng, chiếm đoạt hay gây thiệt hại từ 500.000.000 đồng trở lên.  Ngoài ra người phạt tội có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

• Xử lý hình sự trong vi phạm BHYT. Điều 215 Bộ luật Hình sự quy định người nào thực hiện hành vi gian lận BHYT nhằm chiếm đoạt tiền BHYT từ 10 triệu đến dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đến dưới 200 triệu đồng thì có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về Tội gian lận BHYT.

Theo đó, phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm đối với các hành vi:  Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả.  Phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm đối với hành vi có tổ chức, có tính chuyên nghiệp, thủ đoạn tinh vi, tái phạm nguy hiểm, chiếm đoạt tiền BHYT từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng, gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng.  Phạt tù từ 05 năm đến 10 năm khi chiếm đoạt tiền BHYT, gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.  Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định.

Vi phạm trong BHXH có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự.  Dù vậy việc trục lợi BHXH vẫn bất chấp và ngày càng tinh vi hơn.  Phải chăng chế tài dành cho hành vi vi phạm này chưa đủ, cần thiết phải có biện pháp mạnh hơn nữa?  Chúng ta sẽ tiếp tục tìm hiểu trong các bài viết tiếp theo.  Đừng quên theo dõi và cập nhập thêm nhiều thông tin hữu ích khác trên trang web của chúng tôi.  Hãy liên hệ với chúng tôi để được hướng dẫn chi tiết hơn:  info@letranlaw.com.